标题医生向来收“红包”？

　　在医疗卫生行业中，收、送“红包”是比较常见的，经济学的分析倾向于把“红包”看作仅仅是一种“寻租”行为，注重揭示“红包”隐藏的利益关系和制度缺陷。但“红包”作为一种礼物，它的文化和社会内涵是经济学的方法触及不到的，而且“红包”从有到无、又从无到有的历史变迁，及其表现出来的社会生活的变化，也是被经济学研究忽略了的。
　　“红包”也是一种礼物。礼物原本表现交换关系，它所遵循的是“互惠原则”，即受礼者有义务回报送礼者。“互惠原则”有多种表现方式和规则，送礼可以是为了获得尊重，也可以是为了换取服务，还可以仅仅是为了维持友谊，或表现家族中的长幼尊卑。这些活动往往不见经传，而是按照礼仪、习俗在社会中悄悄地，但是却非常顽强地延续着。送礼者通过馈赠行为使他在某种程度上和范围中拥有相对于受礼者的优越性，而“这种优越性是导致对受礼者的政治控制还是仅仅意味着送礼者声望的一种收益，则会因不同的社会体系而不同”(《礼物的流动》，阎云翔著，上海人民出版社二○○○年)。
　　在中国社会中，礼物的一个主要作用是维持和发展个人之间的社会关系。礼物的经济功能包括：在市场不够发达的传统社会中建立私人关系，从而获取私人服务和私人信贷。礼物的社会功能表现为巩固个人的社会关系，特别是发展长期的社会关系，获得社会支持、社会地位、社会声望和社会权威。在传统的社会中，礼物，特别是以现金形式出现的礼物(即“红包”)还能起到社会保护的作用。中国农村中的婚丧嫁娶就是收、送“红包”的一个重要场合，亲友、邻里通过这种习俗向急需的个人和家庭提供帮助。礼物甚至具有政治功能，它在个人争取向上流动的机会、寻求政治保护和获取资源等方面都发挥着重要的作用。在社会分配机制不尽合理的历史阶段，礼物和“红包”还扮演着某种潜在的社会再分配的角色。
　　阎云翔根据中国社会的具体情况，改造了贝夫对礼物馈赠的两分法，提出表达性的礼物馈赠和工具性的礼物馈赠这两种类型的礼物交换。“表达性的礼物馈赠以交换本身为目的，并经常是反映了馈赠者和收受者间的长期关系；与此相对，工具性礼物仅是达到某种功利目的之手段，并一般意味着短期的关系。”
　　近代以前，中国在没有受到西方医疗制度影响的情况下，独立地发展起一套中医理论和医疗行政体制。比较完备的医疗行政体制在中国出现于周朝，后经历代的改制，其管理体系和管理方法日臻完善，因而沿用到清末。在这种医疗管理体系中，收、送“红包”是十分普遍的现象，不仅患者和家属向医生赠送“红包”，作为对医生服务的酬劳，而且医生给患者及家属封“红包”的现象也属平常。“红包”的流动范围还会超出医生和病人的关系圈子，牵扯到更加复杂的社会关系。
　　在清代，病人向医生赠送的“红包”就同时具有了两种性质，它既是工具性的，目的是在短期内购买良好的医疗服务；又是表达性的，目的是建立长期的社会关系。清代患者和家属给医生送“红包”的方式五花八样、不一而足。请医生出诊要支付诊费，这当然是一种正常的酬劳方式。但逢年过节，或者医生家中有婚丧嫁娶搬迁等大事时，患者和家属照例要赠送“红包”。在日常生活中，患者和家属也会隔三差五地向医生府邸馈赠食品礼物，这些行为并没有直接的短期的工具性目的，当属为了联络感情、维持长期关系而进行的表达性礼物交换。
　　除了患者和家属以外，药商也向医生(主要是名医)馈赠“红包”，目的大抵是工具性的：为了推销自制的药品。医生不仅收受“红包”，同时还大量地向外派送“红包”。由于医疗行业缺乏市场规范，行医无须执照，医生水平参差不齐，患者甄别名医与庸医殊非易事，大都只靠道听途说，附众盲从。医生为了打开和维持市场，不仅需要提高医术，还要获得并保持良好的声誉。只有在成为名医之后，才能获得较好的收入和较高的社会地位。为了能够成为名医，医生们会向穷人及无业游民提供免费的医疗服务，甚至出资为他们提供免费的药品。医生派送“红包”是一种典型的市场营销行为，当然，不论是哪个时代，都有医生出于慈善的动机，向穷人施医施药的现象。
　　在中国传统的医疗体制中，医生的社会地位是没有保障的。政府虽然不规范医疗市场，但是在出现医疗纠纷的时候，就会出面干预。干预的方式没有明确的规定，所以量刑从罚款到死刑往往听凭地方政府官员和中央职能部门官员的处置。在缺乏规则的情况下，派送“红包”所遵循的一些“潜规则”自然就更加显得重要。除了向政府官员和达官显贵送“红包”以外，陷入医疗纠纷的医生还会给当事的病人或病人家属送“红包”，这既是社会通例，也是为了通过经济补偿避免更大的纠纷。这种“潜规则”无疑是工具性的，但却不是市场行为，而是一种在特殊的社会行政条件下的特殊行为。
　　在某些特定的情况下，民间医生也会向在中央政府里拥有医疗行政职位的医生和官员派送“红包”，原因包括：第一、民间医生希望通过政府组织的选拔程序进入医官体系；第二、皇室成员生病时会征召民间医生进京诊病，这虽然能给医生带来职业声望，但同时也蕴涵着风险，如果诊治不当，便有性命之忧。向太医院的医生、主管太医院的内务府大臣及内廷太监送“红包”，有规避风险的目的在其中。
　　从民间医生流向地方政府官员、达官显贵之家、太医院医生(官方医生)和内务府官员的“红包”虽然有明确的功利目的，但多属于表达性礼物，赠送者并不期待直接的物质回报，而是为了社会晋升或避祸进行社会关系方面的准备，这种体现在“红包”流动中的“社会关系战略”实为中国社会一大历史发明。送给有医疗纠纷的患者或患者家属的“红包”，具有更加直接的工具性质，主要目的是为了平息纠纷，而不是建立长期的社会联系。医生送给平民的“红包”和免费医疗服务则同时兼有表达和工具的性质。
　　中国传统的医疗卫生制度在清咸丰、同治年间开始发生转变。在这段时间里，中国越来越多地受到西方的影响。清末，一些西医人士和教会组织开始在中国建立西医诊所和医院，并推动政府仿照西欧各国，建立卫生制度和卫生机构。政府在医疗卫生领域里承担的职能随之增加，相应地，机构设置也有所变化。民国延续了清末的卫生制度，继续推行清末开始的种种改革。
　　在医疗卫生服务行业改制和建制的过程中，民国政府扮演了关键的角色。除了公共卫生以外，民国政府还涉足医疗服务。清朝原有的医疗机构，如太医院和御药房，只维持到清朝结束。民国初年，药局诊所，莫不缺欠。政府的卫生行政部门于是就直接兴办起了医院，各级政府卫生部门莫不如此(在清朝政府最初实行卫生制度变革的时候，就开始由政府出面建立西式医院，光绪年间就在北京兴办了“官医院”，见《中国卫生制度变迁史》)。这样一来，政府不仅是医疗卫生行业的管理者，还成了直接的经营者。社会医疗事业的发展与政府医疗卫生职能的发展几乎同步，和前朝不同的是：满清政府的医政以中医为用，而民国政府的医政则以西医为用。
　　由于资金的限制，公立医院不能满足公众的卫生需求，外资和民间资本于是获得了发展的契机。这种发展促成了一个存在于政府体制之外的医疗卫生市场。不过大多数现代医院集中在城市里，乡村地区的医疗卫生事业仍然非常落后。在偏远地区，从清朝延续下来的规则依然有效。
　　规则之一是“红包”被当作医酬，用来补充医生的市场价格。民国初年，挂名医的“大号”要花一点二元，挂一般医生的“小号”是零点二元，出诊费是十二元。但是为了邀请上海名医张骧云出任华医学院院长，巨贾盛宣怀曾出价十万两银子作为报酬。这种“红包”表达了对医生个人和他的医术的尊重，同时也具有明显的市场工具性质(《二十世纪上海文史资料文库》第八册，上海书店出版社一九九九年)。
　　除了表达性的“红包”和正规的医酬以外，还有一种约定俗成的“红包”规则，叫做“拔号”。病人付双倍或四倍的诊金，就可以直接看病，不用排队等候。这种“拔号”根据市场规则而流行，是规范化了的工具“红包”。当然，规则虽在，但是不分贫富、不发“拔号”的医生也大有人在，而且很受世人称诵。
　　从医生那里送出来的“红包”也有好几种。一种是表达性的，提供给有名的病人。一九三六年春，张学良住美国人在上海办的力生疗养院，每月耗资四万元，而同年夏天，杨虎城偕夫人住虹桥疗养院，每月只收费四百八十五元(《二十世纪上海文史资料文库》第八册)。当时虹桥疗养院初建成，负债达十万元，但是院方为了表达对抗日将领的尊敬，就只象征性地向杨虎城将军收取了低于市场价格的住院费用。
　　还有一种“红包”不是市场工具性的，所期望的回报也不是市场利益，而是社会工具性的，所期望的是社会地位或安全。在民国，有很多医生都是私人营业。在兵荒马乱的年代里，医生们结交三教九流、党政要员、军警头目、戏剧界名流、青红帮老大、国民党特务，所有这些关系都需要花钱维持。医生变相地给达官贵人送“红包”，买的就是社会安全和社会机会。
　　名医们素来都有送医施药的传统，这是另外一种性质的“红包”。民国时上海妇科名医蔡氏为了让贫苦的人能够就诊，发明了“红包诊金”。医生不向病人索要医酬，而是让病家送一个红纸包当作酬谢。病人可以自行决定医酬的数量，有钱的可以包上几角钱，困难的可以包上几枚铜板，实在困难的就空包一张红纸，作为象征性的酬谢。随着这种“红包”流动的不是市场规则，也不是政府规则，而是社会需求规则。
　　民国时期的医药市场发展迅速。当时许多老字号的药房失去了朝廷的供奉，开始惨淡经营，在配方、进货、制作、用人等方面都逐渐形成了一套市场规则。生产“六神丸”的上海雷允上中药店制订了严格的规矩，如学徒保荐、配方保密、包饭包住等等。有的药厂为了稳定员工，每三年还进行一次红利分红，那些干满三年还没有被解雇的员工就可以得到一笔额外的收入。雇主给雇员发“红包”，主要目的是稳定人才，其实是一种市场行为。西药厂如新亚、信谊等都面临着来自廉价美国药品的强大竞争，所以西药的经营方式除了配方保密以外，还需要进行市场推销。当时上海的书报期刊、马路、墙壁、路牌、游乐场、影剧院、广播电台都充斥了西药广告。药厂还组织了篮球队、国术队，进行表演宣传。新亚药厂一九四一年的广告费高达五十万元(《二十世纪上海文史资料文库》第三册)。当然，和医师拉关系也是营销策略之一，免费赠送《星牌良药集》、《健康家庭月刊》等刊物，减价给药，免费赠药是常见的市场促销手段。因此，在这个历史时期，“红包”的商业化性质也就特别的突出。
　　与民国医疗制度并行的是解放区的战时卫生制度。由于传统和时代条件的雷同，这两种卫生制度有诸多相似的特点，但是在制度结构方面却存在着差别。
　　中国共产党的卫生制度建立于抗战期间的解放区。基于当时的战争背景，卫生制度具有很强的军事化色彩。解放区在医疗卫生行业中实行了供给制，这就与国统区的医疗制度发生了比较大的区别，医疗组织和管理方式也很不同。解放区的军队医院曾普遍向群众提供免费诊治，不仅包括医疗服务，而且提供免费的药品。根据《陕甘宁边区政府八路军卫生部通令》(一九四○年二月十三日)，从一九四○年起，军队卫生部各下属部门开始收取药费和检查费，仍然不收诊费。
　　边区政府也是医院的经营者。在陕甘宁边区，群众到医院看病，不是向医院交纳药费，而是把药费交给政府，再由政府与医院结算。概括起来，解放区的卫生制度有三个主要特点：第一，政府直接筹资建设医院，直接管理医院，医疗服务行业与政府卫生行政部门交叉重合，并存在政府不同部门之间的转移支付；第二，卫生经费的分级负担；第三，建立了针对不同人群的供给制。新中国的卫生制度以此为基础，并有所发展，不仅将医疗卫生行业彻底地纳入了行政管理体系，而且建立了针对四种不同人群的医疗保健制度：高级干部和知识分子享受干部保健制度、党政机关和事业单位的工作人员享受公费医疗制度、国有企业职工享受劳动保险制度、农村居民实行合作医疗制度。
　　在医疗卫生领域里实行供给制使得政府控制了医疗服务、医药的提供和就医人员的支付，从而阻隔了“红包”的流动。制度不允许的，“红包”也办不到。从我们找到的资料来看，这个时期有比较严格的医院管理规则，却不见“红包”流动的潜规则。医院的经费主要来自政府财政预算或企业利润，医疗服务实行统一价格、服务对象主要是享受公费医疗和劳动保险的城市居民，药品的经营也实行计划经济、由政府定价并且医院接受同级政府的行政管理，所以，在解放区和新中国早期的医疗服务行业中不存在“红包”普遍流通的客观条件。
　　在计划经济体制下，医疗服务行业是国家的一项基本的社会福利事业，它与国家机关和企事业单位干部、职工的低工资相适应。医院的作用有以下几点：第一，提供医疗卫生服务；第二，作为行政当局下设的职能部门，承担公共卫生职能和社会福利职能，干部保健、公费医疗和劳动保险这三项主要的医疗福利都是通过医院才能实现；第三，医院的经费绝大部分来自地方财政支出或企业利润，在医疗行政上实行分灶吃饭，没有全国性的资金统筹，只是在个别特需的情况下实行中央部分调剂；第四，医院的服务对象大多是享有公费医疗和劳动保险的城镇居民，广大的农业劳动者和个体劳动者需要通过自费的形式才能享受到医疗服务。
　　不过再完善的制度也会有漏洞，由于医疗卫生体制的主要经费来源是公费医疗和劳动保险，而医院作为消费和支付中心缺乏有效的监督，所以当市场力量介入医疗卫生领域的时候，医院(甚至是医生个人和医疗科室)在资源分配环节中的重要角色就会显现出来，成为“红包”流动的一个动因。