美国这个超级大国在西方发达国家中是最富有的国家，但相比较而言它又是一个在社会福利待遇方面最吝惜的国家之一。以医疗保健为例，它不像大多数工业化国家那样有一个几乎覆盖全体国民的医疗保健计划，而只有保证“两头”的保险计划，即适用于低收入者的“医疗援助”和为老年人制定的“医疗照顾”计划，所以，至今还有四五千万人口没有任何公共医疗保险。此外，美国社会保障的财政情况总体上讲始终是比较好的，例如，美国社会养老保险年年赢余，据测算，由于人口老龄化、赡养率下降等原因，在其他社会经济因素不变的条件下，社会保障(主要指养老，下同)基金要到二○一七年才会出现赤字，到二○四一年才会枯竭。
与其他工业化国家相比，一些人觉得美国至少在这几届政府之内，甚至对这一两代人来说应该是高枕无忧的。但是另一些美国人的看法正好相反，他们认为美国政府承担的责任是太多了，而不是太少了。忧患意识也好，未雨绸缪也罢，不管怎样，前财政部副部长彼德·费雪(P.Fisher)在二○○二年十一月的《华尔街日报》上撰文做的比喻具有相当的代表性，他说，就社会保障和“医疗照顾”而言，美国联邦政府像一个偌大的保险公司，这个特殊的保险公司向手持保单的顾客做出了价值高达二十万亿美元的承诺，而国防和国土安全倒好像成了它的副业；他还说，事实已经证明，“手持现金的保险公司根本就不是一个真正的保险公司，而是一场必将发生的车祸”。
在这样一种价值观和理念支配下，近五六年来，学界、舆论界、国会和联邦政府对医疗和养老制度改革的呼声越来越高。左翼和右翼人士、民主党和共和党、激进派和反对派，在改革这个大的取向上没有太大的分歧，普遍认为必须改革。
分歧在于如何改革。主张私有化改革的“激进派”和“反对派”之间在这方面一直争论不休，分歧很大，甚至相互诋毁和攻击。
二○○一年美国出了一本书《虚假的警告——为什么对社会保障和医疗照顾的威胁变成了“拯救”它们的一场运动》，作者是美国的Case Western Reserve University政策研究中心主任怀特(J.White)教授。怀特在书中对近几年美国学术界围绕医疗与社会保障展开的辩论做了详细评述，对共和党与民主党之间的争斗做了惟妙惟肖的描述；同时怀特作为私有化改革“反对派”的重要代表人物之一，对“激进派”和共和党进行了深入的剖析和强烈的抨击。在他看来，“激进派”的主张尤其是布什上台以来倡导的“激烈地改革”是耸人听闻，是在制造一种假象，其结果是在“摧毁”美国的社会福利制度，因此，对养老保险和“医疗照顾”的最大威胁是右翼人士以“拯救”社会保障为名而对其采取的“激烈地改革建议”。怀特的观点，代表了学界相当一部分学者的立场，因此他的这本著作引起了不小的反响。
以怀特及其这本书为代表的“反对派”所反对的是“私有化”或“部分私有化”的改革取向。所谓“私有化”的改革主张，如同前面形象的比喻，联邦政府这个特殊的保险公司不应该“手持现金”，在医疗保险制度中，应该发放“医疗券”，受保人应该凭证有选择地自主地“购买”医疗服务，以体现消费者主权，刺激提高服务质量，降低医疗保健成本，与此同时，有关管理部门将由于消费时差造成的暂时闲置的资金作为资本投放到私人基金之中以求高额的回报；在养老保险中，应该建立个人退休账户，其持有者应将职业生涯中的部分积累委托给私人部门的基金，在资本市场中去增殖，例如购买股票债券等，为退休者个人建立一个可以投资的“留窝鸡蛋”或称“筑巢一个安全的退休留窝鸡蛋”，使一部分钱高速地运转起来。
显然，布什的私有化改革方案一反传统，他对待福利的态度采取了华尔街的办法。美国“经济与政策研究中心”双主任贝克在二○○二年七月十五日不无讥讽地称布什将华尔街和福利(Wall Street and Wel-fare)结合起来的“解决办法”是“W式的解决办法”(因为两个字头都是W)。由此看来，两派之争、两党之斗的核心在于是否采用“W的办法”。
“医疗券”与政府的责任
“医疗券”的概念显然是二十世纪八十年代讨论的“教育券”的引申，后者在美国有些地方立法中已经开始或正在开始实施，已经不是一件什么新鲜事儿了，而关于“医疗券”的讨论则是最近几年的事情。对是否实行医疗券制度的讨论之所以成为美国学术界的热点话题，部分原因是，当年关于“教育券”制度的实施涉及的只是孩子们的事情，而现在讨论的“医疗券”则直接涉及到了爷爷奶奶当前这代人自身，作为讨论参与者和政策的受益人，他们具有双重的身份。许多共和党人和“激进派”学者所主张的代之以当前“医疗照顾”计划的医疗券制度，其基本原则是，将目前“医疗照顾”中的“住院保险”(HI，即A部分)和“补充医疗保险”(SMI，即B部分)合二为一，同时向受保人发放“医疗券”，凭券向医疗保健机构“购买”不同标准和不同层次的服务，这样，医疗券本身与获取的医疗服务的成本之间就会出现一定的差距，从而促使老年人或是重新选择医疗机构以促进改善医疗质量，或是加入类似“健康维护组织”(HMO)和“优先服务组织”(PPO)等那些“有管理的医疗”组织；目前，绝大部分加入这些“有管理的医疗”机构的是年轻人，老年人几乎没有机会被“录取”。此外，“医疗券”制度还被认为可以控制医疗费用的增长。在这一点上，不管是共和党还是民主党，无论是左翼学者还是右翼经济学家，他们都取得了共识。舆论界和“反对派”的一些学者争论的焦点是，医疗券制度无疑是将“医疗照顾”计划从“给付确定型”向“缴费确定型”转移，很像养老保险私有化改革中建立的个人账户，一旦这个转移完成了，医疗保健的成本风险或称费用增长的可能性就从政府身上转移到了患者个人的身上，这样，私有化改革就暗含着“风险同步转移”的趋势。正是在这个意义上，怀特说，那种认为医疗券具有较高的效率并且可以提供一揽子医疗给付的观点是不太有说服力的。但也不是铁板一块，有一些“反对派”的经济学家对实行“医疗券”制度持积极的态度，例如，著名经济学家艾龙(Aaron)和莱肖尔(Reischauer)就认为，“医疗照顾”计划应该朝着医疗券的方向进行改革，这样，老年人就可以像许多年轻人那样进入“有管理的医疗计划”之中，它们对老年人来说在政治上也是可以接受的，因为这样对老年人限制要少于对他们子女的限制。
归根到底，争论的核心还是政府责任和个人责任的承担比例分割的问题，是采用还是不采用“W办法”的问题。
应美国卫生部长汤普森(T.Thompson)的要求，二○○二年六月国家科学院成立了“示范改革规划委员会”，负责起草一份改革计划。二○○二年十一月，题为《尽快促进医疗保健发展：向制度示范学习》的报告正式完成并出版发行。根据卫生部长的授意，该委员会制定了若干供二○○三年执行的改革示范计划，包括十至十二个慢性病、八至十个信息技术应用、三至五个州的医疗保险覆盖面和四至五个州财政与债务示范改革的子方案；该报告称它是医疗保健体制整体改革的“敲门砖”，它“创造性地将使美元和健康两个方面都可以得到很高的投资回报”，“这些计划被视为一种实验，精心设计的改革措施将是对不同干预效果所进行的一次测试”。很显然，虽然这份报告强调的主要是医疗服务的质量问题，侧重在医疗技术的层面上，但可以预测，它对“融资的法律环境”的实验必将间接地促进二○○三年对“医疗券”作用问题的讨论。
养老保险与股票的作用
近几年来，在经济学界的讨论中，“激进派”几乎已经达成共识，认为不进行“激烈地改革”就不能解决未来社会保障的财政问题；只有私有化才是缓解由婴儿潮退休带来的财政负担并具有可持续性发展的惟一出路，从根本上解决未来的这场危机。学界提出的一揽子改革方案除了类似引入个人退休储蓄账号的设想以外，还包括间接地削减给付标准、提高退休年龄、提高工资税等。在怀特的这本书里，他都一一给予了激烈的抨击。
布什于二○○一年五月二日成立了一个专门的“总统加强社会保障委员会”，并亲临成立仪式发表讲话，全权委托制定一份改革报告。二○○一年十二月，报告完成并昭示天下。这份题为《加强社会保障、为全体美国人民创造个人福祉》的报告的核心内容是建立个人账户，并为国会提出了可供选择的三个改革模式：第一个模式是允许个人将其税后工资的2%在个人账户中进行投资。第二个建议模式是，在二○○二年一月一日还没有到五十五岁的工人，从二○○四年开始将其工资税中的四个百分点投入其个人账户之中，但最多每年不得超过一千美元，将来退休时获得的给付与通货膨胀挂钩指数化；在目前体制保持不变的情况下，它还具有新的“贫困保护”措施，例如，二○五二年低工资退休者的预期给付的购买力要比目前低工资退休者所获得的保险给付高出75%；这个新举措声称将彻底根除社会保障的赤字问题，在未来的七十五年里在财政上可以走向“可持续”发展的道路。第三个改革模式是从其社会保障缴费中提取二点五个百分点投入个人账户中，它基本上相当于从目前税后工资提取0.34%，然后一直增加到二○七五年的0.86%，在这未来的七十五年时间里，平均是0.63%。这个模式强调的是社会保障的支付能力和当前工资替代率的重要性，这两个目标能否相互协调一致取决于每年再额外投入税后工资的1%作为个人账户的缴费。该报告还指出，除了工资税以外，国会还可以从其他来源中提取资金以维持传统社保制度的支付能力。
布什政府的这个被称之为“W的办法”的改革方案立即在美国引起了一场轩然大波，招致了“反对派”的强烈抨击，美国近十位社会保障领域一流的经济学家在一年半的时间里联合署名撰写发表了近十篇长篇报告或论文，对布什报告中的三个改革模式做了深入的剖析。他们认为，从长期来看即在未来几十年里这种“私有化”的方案无疑将很可能减轻纳税人的负担，这是不争的事实；但从总体上来看，私有化改革的“W的办法”是“一个坏主意”。
首先，“W的办法”对那些收入较低的工人和那些鳏寡病残等“弱势群体”来说将会降低他们的退休收入水平：例如他们的账户内缴费积累很可能比正常人少，从而导致退休金标准比别人低；再例如，退休前一至二年中利率大幅度下调，那么个人退休储蓄资产在年金化以后，职业生涯中分解到每个月里的退休金标准就会大幅度下降。因此，许多市民组织对布什的改革承诺存有一些担心，据《波士顿环球日报》报道，“美国未来自由运动”组织二○○二年春天发起成立了一个“社会保障联盟”，从二○○二年七月开始在国会议员中发动一场签名活动，要求议员们“保证不支持社会保障私有化”。
其次，用“华尔街”的办法解决类似福利的问题具有潜在的不确定性和很大的风险。将未来股票市场的回报率建立在乐观的假设之上是很可怕的，因为股票市场的表现主要取决于宏观经济形势，即取决于经济增长速度。目前布什政府对股票市场平均增长率的假设是建立在过去几十年来股票的平均增长率上，但是未来几十年里经济增长很可能会低于过去，这样，从长期来看，理性的估计就应该是股票市场的表现很可能不如过去。另一方面，如果未来的经济增长率与过去相比基本相同的话，那么，就没有必要对社会保障制度进行改革了。
再次，许多人认为，引入个人账户的机制以后，行政费用将会大幅度提高，包括对投资机构的监控费用和基金的行政管理费用等等。怀特在这本书里就认为，在长期内即使不将“逆向选择”带来的损失计算在内，行政成本至少也要占到回报总额的15%—30%。
最后，民主党人士和左翼的经济学家们对美国社会保障制度支付能力的估计与共和党人士和激进派的经济学家们大相径庭。例如，著名经济学家克鲁格曼(P.Krugman)在二○○二年六月二十一日的《纽约时报》上撰文抨击“总统加强社会保障委员会”执行主任布拉豪斯(C.Blahaus)，后者认为个人账户并没有削弱社会保障体系，“因为社保基金的钱在转入个人账户以后并没有减少它的总量——如果您认为这些个人账户是社保制度总体上的一部分的话”。克鲁格曼反驳道，“这些钱当然没有消失，可是它再也不能为年迈的美国人支付其退休金了，因为这些老年人自己的缴费已经被用于支付给上一代人了”。在克鲁格曼看来，私有化的转型成本太高，财政负担太大，得不偿失，不如不做。
“权利危机”论与“权利改革”
布什私有化改革的建议再一次引起了早在前几年就发生过的关于“权利危机”与“权利改革”的讨论。“权利危机”这个词是纽约联邦储备银行主席、著名政治家彼得·彼得森(P.Peterson)教授最早于一九九六年出版的一本书中提出来的(Will America Grow Up Before I t Grows Old？New York：Random House.1996)。在该书中，彼得森以此来描述养老金改革的争论，后来这个术语在狭义上便经常被学界和政界用于强调由于婴儿潮退休所产生的诸多财政问题，在广义上则主要指人口老龄化对养老保障和“医疗照顾”计划所产生的财政赤字问题，再后来，所有这些社会保障方面出现的财政困难和问题就都被称为“权利危机”。共和党人和“激进派”学者几年来一直坚持进行“权利改革”这个概念，在“权利危机”这个词刚刚面世开始流行的时候，有学者就发表文章说，“再过十年，医疗照顾计划就会破产，……一九○○年六十五岁以上的老年人为四百万，今天是三千三百万，到二○三○年为七千万……不进行‘权利改革’，预算就永远也不能平衡”。他们用这个新术语作为强烈抨击和要挟当时的克林顿政府的一件武器，认为“不进行彻底的‘权利改革’，任何平衡预算的计划都只不过是一个玩笑。国会和总统可以同意削减任何一个计划，但对养老和医疗照顾计划的基本融资问题却不做任何改革，这样的话，到二○三○年联邦政府会破产”。
怀特在书中深入地分析了“权利危机”论：从“权利危机”这个术语的角度来描述社会保障支出的增加，无疑是为了避开用理性来讨论社会保险出现的问题。“社会保险”顾名思义，寓意着所有被覆盖的人群共同承担风险，这样就能集合风险，保护弱者，共同抵御通胀，使工人们可以在短期内避免股票市场和利率波动带来的影响；以彼得森为代表的学者将“医疗照顾”、“医疗援助”和社会保障放在一起来讨论问题，事实上是混淆了它们之间的差别，是一种社会误导，因为学界和政界比较一致的看法是，“医疗照顾”在未来十年里遇到的问题将远远大于养老保障将要遇到的问题，理性的立场应该是将它们区分开来，区别对待。
学术与政治
目前发生在美国的这场私有化与反私有化的大辩论，既是两派的学术之争，又是两党的政治争斗；它们经常交织在一起，难以厘清。为反击布什私有化的改革，竭尽全力推翻“总统加强社会保障委员会”提出的三个模式，民主党人试图将安然和世通公司等财务丑闻与社会保障的争论联系起来以证明他们的正确性。对布什政府来说，先是大幅减税，接着是股票市场波动，后来是安然丑闻，共和党人从二○○二年夏天开始有些招架不住了。“总统社保委员会”执行主任布拉豪斯多次对民主党人发出警告说，“社会保障是一项长期计划，具有长远目标，人们必须用长远的眼光来看待对它的改革……它与日常的商业活动、股票买卖和市场投机根本没有任何关系”。国会共和党委员会发言人施密特甚至公开嘲笑和讥讽民主党试图将社会保障与华尔街丑闻联系起来的做法，他说，“民主党试图恐吓那些年长的市民。他们在理念上已经黔驴技穷，所以他们发动的这场斗争完全是建立在恫吓的基础之上的”。麻省理工学院戴尔蒙德(P.Diamond)和布鲁金斯研究所高级研究员奥尔扎格(P.Orszag)是美国著名经济学教授和社保专家，他们针对“布什报告”中提出的三个改革模式于二○○二年六月十八日同一天就联合署名发表了两份总计长达一百多页的报告。据《纽约时报》报道，白宫对这两位教授提出了严厉的批评，指责他们的报告是错误的，起到了误导舆论的作用，夸大了削减给付的数量。
民主党指责共和党此时抛出了私有化改革方案，其目的是在二○○二年十一月的中期选举中“作秀”，拉拢选民；共和党则反击说，毕竟共和党提出了改革方案，尽管还很不完善，那么民主党提出了什么呢？二○○二年中期选举期间北卡罗来纳州共和党伊丽莎白·都儿(E.Dole)女士在一次竞选讲演中受到了民主党的激烈攻击，她高举起一张白纸，只回答了一句话：“这就是民主党提出的社会保障改革的计划”；几天之后她在参议院竞选中获胜了；最终，共和党全盘皆赢，“一党独大”，赢得了中期选举。
为赢得二○○二年十一月份中期选举，两党都把“社保改革的大讨论”予以政治化，加大了宣传攻势。据二○○二年十月二十四日的《华盛顿时报》披露，民主党以“私有化”为题制作了二十一个电视广告指责共和党，而共和党为反击民主党也不惜耗巨资制作了十六个电视广告。最令人记忆深刻的是，二○○二年十月初民主党全国委员会总部的网站上制作了一个有声动画：一个坐轮椅的残障老妇人，被布什养老金给付40%的削减额度一把从山崖上推了下来，沿着“道－琼斯”指数的下滑曲线跌入深渊，惨叫不止，声情并茂。为了回击民主党的这个卡通动画，共和党全国委员会总部的网站几天之后立即制作了一个更加惟妙惟肖的“升级版本”续集：身穿黑衣红披风的“超人布什”穿云破雾，急速飞向这个正在坠入谷底的老妇人，将她一手托起，飘然而去，这个配着“超人”电影音乐辅之以“布什拯救社会保障”字幕的动画“升级版”，将两党之间的争斗在“中期选推”之前推向了一个新的顶点。
如果怀特再版这本书需要插图的话，他也许会选中这个画面，但他可以把那个“道－琼斯”下滑曲线换成“W”曲线。